Chapter 4

世界基準の治療方針(コンセプト)を守った無菌的な処置
（東京・目白マリア歯科の精密根管治療）

1. 1診査診断

   

   治療前の初回カウンセリングで診査診断を行います。問診や視診、レントゲン検査などの診査を行い、診断を行います。根管治療が必要と思われる症状でも、上顎洞炎や非歯原性歯痛と言われる歯が原因ではない痛みや症状の場合もあるため、全ての診査、診断は慎重かつ確実に行う必要があります。患者様が訴えている症状の歯の痛みや不調がどの歯牙の根尖性歯周炎、または歯髄炎であるかを確実に断定することが重要です。当たり前のようなことですが、トラブルのケースでは誤診がもとで症状が改善されないことも多くあるからです。東京 目白マリア歯科では、しっかりと診査診断を行い、病変があるかを確実に特定してから治療に移ります。

2. 2治療(虫歯の除去)

   

   根管治療の前に、虫歯が見つかった場合には虫歯をすべて除去し、場合によっては唾液が入らないように隔壁と言われる壁を作ります。冒頭で根尖性歯周炎のきっかけは、虫歯の治療から始まるとお伝えしました。虫歯の除去は歯科治療の基本ですが、根管治療を行う際にも例外ではありません。虫歯の取り残しがある場合は、口腔内からの細菌の漏洩の入口になるため顕微鏡下で試薬を使い、虫歯の箇所を染め出しながら注意深く虫歯を除去していきます。

3. 3根管の治療

   

   根管治療の際に感染を除去するためには、3つのコンセプトが最低限必要になります。

   1. 無菌的処置
   2. 洗浄
   3. 緊密な封鎖

   この3つのコンセプトが完璧に行われることでより予知性の高い治療につながっていきます。

   • 

     1. 無菌的処置

     新たな細菌感染を根管内に流入させずに、根管内の細菌を除去していく必要があります。そのためには、ラバーダムと言われる装置を歯に装着します。(コラム「ラバーダム防湿の器具と有用性」もご参照ください)この装置を術中装着することで口腔内の唾液を術野に侵入させることを防ぎます。ラバーダムを装着後は高濃度の過酸化水素、ヨードにて歯牙とラバーダムを完全に消毒してから根管治療に移ります。

   • 2. 洗浄

     洗浄には２つあり、機械的洗浄と化学的洗浄が必要になります。
     簡単に言うと、機械的洗浄とは削って綺麗にするもの、化学的洗浄は薬剤を使った洗浄です。
     機械的洗浄とは、器具(ファイルや超音波チップ)を用いて物理的に感染源を除去する方法です。根管内は非常に複雑な形態をしているため、機械的洗浄だけでは感染を除去するのに不十分とされています。
     また、歯を削れば細菌数は減少しますが、歯は削った量に比例して弱くなります。歯科用顕微鏡(マイクロスコープ)を使って必要最低限の量の歯を削り、効率的に細菌数を減少させます。そして、洗浄液(次亜塩素酸と無機的溶解剤(EDTA))を使いさらに細菌数を減らす化学的洗浄を併用します。

     機械的洗浄

     Ni-チタンファイル	ファイルとは根管内の感染物や感染した歯質を除去する治療器具の事です。 ニッケルチタンファイルは非常にしなやかな性質をもちます。従来のファイルでは治療に多くの時間を費やしていましたが、ニッケルチタンファイルを用いることで根管治療に要する時間を大幅に短縮できます。ニッケルチタンファイルの素材はしなやかなため、根管内を正確に追従できます。 無駄な歯質を切削することがなく、感染した歯質や感染物を均一に取り除くことができます。

     化学的洗浄(根管洗浄)

     Ni-2.5%次亜塩素酸ナトリウム	次亜塩素酸ナトリウム（NaOCl）とは、根管洗浄薬の一種です。 次亜塩素酸ナトリウムには強い有機溶解作用と消毒作用があり、根管洗浄剤として日本のみならず海外の歯内療法（根管治療）専門医の間でも主流となっています。 根管治療に使用される次亜塩素酸ナトリウムの濃度は2.5%～8%が一般的です。 次亜塩素酸ナトリウムは軟組織溶解能を示し、歯髄や細菌を除去するには非常に有効な薬剤ではありますが、同時に細胞毒性も持つ薬剤なので、あまり高濃度で使用すると口腔粘膜や根尖の周辺組織に思わぬ損傷を与えてしまう可能性があります。 当院では2.5%の次亜塩素酸ナトリウムを使用し、洗浄効果と生体へのバランスを考慮しています。
     17%EDTA	17%EDTAはスメア層の除去のために使用します。 スメア層とは、感染した根管内を削除した際に破壊された象牙質の無機成分(ハイドロキシアパタイト)、有機成分(分断されたコラーゲン)、感染脱灰された罹患歯質、細菌などで構成される厚さ1-3μmの層のことです。スメア層の中にも細菌は介在している為、無菌的な空間を作る際に障壁となります。しっかりと根管洗浄で取り除くことが必要になります。
     超音波によるキャビテーション効果	キャビテーションとは、液体の流れの中で圧力差によって短時間に泡の発生と消滅が起きる物理現象と定義されています。キャビテーション作用で形成された気泡が圧力の上昇でつぶれる際に、音響ストリーミングが発生します。根尖付近には、側枝と言われる血管の分岐や、構造が複雑で器具が接触できない領域が多く存在しています。そのような箇所では、このキャビテーション効果を用いることにより、根管を効率的に洗浄することが可能になります。 参考文献: Role of the confinement of a root canal on jet impingement during endodontic irrigation2012
     クロルヘキシジン	クロルヘキシジンは広範囲の抗菌スペクトルを持ち、細菌細胞膜に結合して浸透性を変化させ、低濃度では静菌的、高濃度では殺菌的に作用します。 根管内感染の再発に関与されやすいことで有名なE. faecalisや慢性炎症の原因菌A. israeliiなどの病原菌に対して有効とされています。また、sporestatic と呼ばれる芽胞増殖抑制作用があり、術後に象牙質に吸着することで持続的な抗菌作用を発揮する薬剤です。 ※クロルヘキシジンを使用する場合には細心の注意が必要なため、術者の正しい知識が必要です。 参考文献：Journal of Current Medical Research and Opinion、CMRO 03 (12), 770−774 (2020)Dr. Vishal Thakur

   • 3. 緊密な封鎖(根管充填)

     シングルコーンテクニック（Single cone Technique）

     従来の根管充填は主に、ガッタパーチャ(ゴムのような素材の充填剤)を溶かして根管内を充填するCWCT法が主流でした。
     ただガッタパーチャ(シーラー)は固まる際に収縮するという大きな欠点をもっているため、根管内に死腔(デッドスペース)が生じてしまうことがあります。死腔があるとそこから細菌が繁殖する可能性があります。
     この問題を解決したのがバイオセラミックシーラーです。
     バイオセラミックシーラーは固まる際に膨張するため、死腔が生じにくく、細菌の繁殖を抑えることができるので、治療の予後も良くなります。また、流動性が高いため、根管の細部までいきわたらせることが可能で、根管充填の際に、より緊密に封鎖することができます。このバイオセラミックシーラーを用いた根管充填法がシングルコーンテクニックです。

4. 4経過観察

   

   東京 目白マリア歯科では
   3カ月、1年、2年の期間で経過観察を行います。

   根管治療の前に、虫歯が見つかった場合には虫歯をすべて除去し、場合によっては唾液が入らないように隔壁と言われる壁を作ります。冒頭で根尖性歯周炎のきっかけは、虫歯の治療から始まるとお伝えしました。虫歯の除去は歯科治療の基本ですが、根管治療を行う際にも例外ではありません。虫歯の取り残しがある場合は、口腔内からの細菌の漏洩の入口になるため顕微鏡下で試薬を使い、虫歯の箇所を染め出しながら注意深く虫歯を除去していきます。

   治療後の最低2年間はしっかりと
   経過観察を行います 精密根管治療初回カウンセリングはこちらから

   マイクロスコープの使用だけでは不十分

   マイクロスコープは、治療に用いることで肉眼では見逃してしまうような小さな根管や、微細な感染物を目視できるようになるので、根管治療には必須の機材と考えられています。ただマイクロスコープは「見る為のアイテム」であって、直接的に根管治療の成功率を上げるのは10%程度と言われています。またマイクロスコープは使用に慣れていないと意味がありません。ミラーテクニックが重要になりますので熟練した歯科医師が使用しないと事故を誘発する可能性もあります。実際、マイクロスコープが開発される前の根管治療の成功率よりも5～10%ほどしか向上していません。
   マイクロスコープを使用するだけで成功率が上がるのではなく、全ての無菌的な処置、治療のコンセプトを徹底して守る事で成功率を上げることができ、予知性の高い治療につながります。